Od roku 1989 prešlo zdravotníctvo na Slovensku rôznymi reformami a zmenami. Hneď na začiatku možno povedať, že žiadna z nich nemala na Slovensku šancu na úspech, pretože nikdy nebola zachovaná kontinuita v jeho reformovaní.
Jedným z najvážnejších problémov nášho zdravotníctva je, že zo spoločného balíka peňazí sa platí viac, než sme doň ochotní prispievať. Zdroje sú obmedzené, potreby nekonečné – takto jednoducho a pritom presne sa dá vystihnúť problém poskytovania zdravotnej starostlivosti a verejného zdravotníctva na Slovensku. Je to však problém univerzálny, netýka sa len Slovenska. Ak je naša krajina v niečom výnimočná, tak azda len v dôkladnosti zakrývania si očí pred faktom, že rozpor medzi zdrojmi a potrebami je neudržateľný.
Systém zdravotného poistenia
Pripomeňme si cestu, ktorou sa uberalo zdravotné poisťovníctvo na Slovensku. V rokoch 1993-1994 zabezpečovala pre občanov SR zdravotné a dôchodkové poistenie Národná poisťovňa. Od 1. jaunára 1995 sa Národná poisťovňa rozdelila na Sociálnu poisťovňu a Všeobecnú zdravotnú poisťovňu. V tom istom roku bol zákonom O liečebnom poriadku umožnený vznik pluralitného systému zdravotného poistenia.
Počas 20 rokov fungovania pluralitného systému poisťovníctva vzniklo postupne 16 zdravotných poisťovní. Boli to napríklad Apollo zdravotná poisťovňa, a.s., Sideria zdravotná poisťovňa, a.s., Európska zdravotná poisťovňa, a.s., Vzájomná životná poisťovňa, Poisťovňa Dôvera, Poisťovňa Perspektíva, ale aj štátno-rezortné zdravotné poisťovne, ako Poisťovňa ministerstva vnútra SR, Vojenská zdravotná poisťovňa a poisťovňa GARANT zabezpečujúca zdravotné poistenie pre rezort Ministerstva dopravy, pôšt a telekomunikácií. Posledné tri menované sa v roku 1998 spojili a vytvorili základ Spoločnej zdravotnej poisťovne, a.s. , ktorá sa v roku 2010 včlenila do Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s. Tieto poisťovne sa postupom času zlučovali i zanikali a z pôvodných 16 zdravotných poisťovní zostali v súčasnosti tri – VšZP, a. s., Dôvera ZP, a. s. a Union ZP, a. s.
V systéme manažovanej konkurencie zdravotných poisťovní na trhu zdravotného poistenia bolo veľmi dôležité vyrovnávať ich štartovaciu pozíciu, aby nedochádzalo k vedomej selekcii poistencov a presúvaniu rizík len na niektoré poisťovne. V slovenskom zdravotníctve túto vyrovnávaciu funkciu plní prerozdeľovací mechanizmus. Jeho úlohou je vyrovnávanie rizík medzi jednotlivými vekovými kategóriami podľa oboch pohlaví a podľa kritických diagnóz. V praxi prerozdeľovanie funguje tak, že vybraté finančné prostriedky sú presúvané do poisťovní podľa zloženia ich poistného kmeňa na základe veku, pohlavia a chorôb. Znamená to, že tá poisťovňa, ktorá má starších a chorľavejších poistencov, má automaticky aj viac zdrojov. Týmto mechanizmom sa zabezpečilo, že neexistuje negatívna motivácia na strane zdravotnej poisťovne zbavovať sa veľmi nákladných rizík a vyrovnali sa šance na efektívny nákup zdravotnej starostlivosti, ktorá je základom konkurencie medzi zdravotnými poisťovňami.
Zoštátnenie súkromných poisťovní zaplatia občania
Zlomovou etapou bola transformácia zdravotných poisťovní na akciové spoločnosti a možnosť tvorby zisku v zmysle zákona z roku 2004. Zmyslom transformácie bolo, že iba taký subjekt dobre hospodári s jemu zverenými finančnými prostriedkami, ktorý je dostatočne motivovaný možnosťou tvorby zisku. Túto tvorbu zisku v zdravotných poisťovniach však prvá vláda Roberta Fica odmietla a ustanovila, že zdravotné poisťovne musia zisk použiť na úhradu zdravotnej starostlivosti. Nadobudnutá skúsenosť so žalobami majiteľov zdravotných poisťovní pri zákaze zisku z roku 2007 a rozhodnutie Ústavného súdu o oprávnenosti dosahovania zisku z roku 2011 dotlačila vládu k formulácii, že „prijme opatrenia v súlade s ústavou a platnou európskou legislatívou, s cieľom maximálne možného využitia prostriedkov, ktoré zo zákona vyberajú zdravotné poisťovne“.
Súčasná vláda zamýšľa zaviesť unitárny systém zdravotného poistenia, a to tak, že zostávajúce dve súkromné zdravotné poisťovne odkúpi alebo vyvlastní. To znamená, že v oblasti zdravotného poisťovníctva sme sa za posledných 20 rokov nikam neposunuli. Jediným pozostatkom pluralitného systému zdravotného poistenia bude, že ako daňoví poplatníci zaplatíme majiteľom zdravotných poisťovní Dôvera a Union za odpredaj či vyvlastnenie ich poisťovní a zrejme zaplatíme prehraté medzinárodné spory kvôli zákazu tvorby zisku. Ak sa úsilie zvýšiť kvalitu zdravotníctva a zlepšiť poskytovanie zdravotnej starostlivosti zavedením pluralitného systému zdravotného poistenia takýmto spôsobom ukončí, v experimentovaní so zdravím obyvateľstva sa môže veselo pokračovať.
Poplatky mohli pomôcť
Ďalším pokusom o reformu zdravotníctva bolo tzv. viaczdrojové financovanie zdravotnej starostlivosti a to zavedením poplatkov za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Udialo sa to rovnako ako transformácia poisťovní na základe šestice zákonov z kuchyne ministra Zajaca a strany ANO v roku 2004.
Zredukovala sa spoločenská objednávka a pripustilo sa, že v ambulancii, či v nemocnici sa bude platiť za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. V rámci reformy sa podarilo presadiť len minimálne zúženie rozsahu platenej zdravotnej starostlivosti. Druhá vláda Mikuláša Dzurindu v rokoch 2002 – 2006 na takýto krok ešte nenabrala odvahu. Prijal sa preto politický kompromis: rozsah sa zúžil len minimálne a spoluúčasť pacienta sa de facto obmedzila na 20- a 50-korunáčky.
Už aj tie 20-korunáčky za návštevu u lekára však boli prelomové v tom, že mali evidentný výchovný efekt, boli symbolickým vyjadrením toho, že zdravotná starostlivosť má svoju cenu a že sa v nej neúčtuje „vatikánskou“ menou.
Keď v roku 2006 vyhral voľby Smer a ujal sa vlády, prvým krokom ministra Valentoviča bolo zrušenie aj tejto minimálnej spoluúčasti pacienta, ktorej zmyslom bolo zníženie neodôvodnených návštev ambulancií a neodôvodnených hospitalizácií. Táto cesta minimálnej spoluúčasti pacientov mohla viesť ku skvalitneniu poskytovania zdravotnej starostlivosti, škoda len, že mala tak málo času, aby to dokázala.
Neštátne ambulancie, najmä ambulancie špecialistov, ale aj nemocnice, sa s touto minimálnou podporou mohli začať rozvíjať. Lekári mohli lepšie zaplatiť zdravotnú sestru, mohli si kúpiť lepšie prístroje na vyšetrenie, mohli prijať ďalšieho lekára a poskytovaná zdravotná starostlivosť by bola bez čakania a s modernými prístrojmi. Mohlo to tiež aspoň sčasti eliminovať mieru korupcie. Nezabudnime pripomenúť, že poplatok neplatili invalidní dôchodcovia ani sociálne slabí občania, čiže mal do istej miery aj sociálny rozmer. Takýto systém už roky funguje napríklad na Taiwane, pacienti platia za návštevu lekára v prepočte poplatok vo výške 2 EUR a na vybavenosti ambulancií a nemocníc a úrovni poskytovania zdravotnej starostlivosti je to jasne vidieť. Túto šancu sme s nástupom prvej Ficovej vlády v roku 2006 prepásli, ale stále je možnosť správne uchopiť financovanie zdravotníctva.
Bezplatnosť a úhrada. Solidarita a spoluúčasť
Rozsah zdravotnej starostlivosti, hradenej z verejného zdravotného poistenia – teda zo „solidárneho balíka“, ktorý navodzuje falošnú, ale veľmi silnú ilúziu, že zdravotníctvo máme „zadarmo“ – je priveľký. Je v ňom takmer všetko, pacient si sám musí uhradiť len zlomok výkonov.
Z peňazí, ktoré zaplatíme na zdravotných odvodoch, sa síce dá zaplatiť všetko to, čo dnešné slovenské zdravotníctvo poskytuje, ale len za podmienok, aké každodenne na vlastnej koži zažívame: nemocnice vo veľmi zlom technickom stave, nekonečné rady pred každou ambulanciou, demotivovaný, vyčerpaný a slabo platený zdravotnícky personál, ktorý hrozí štrajkami.
Keďže dopyt po „bezplatnej“ zdravotnej starostlivosti vo väčšine prípadov prevyšuje jej ponuku a pretože štandardná cesta narovnania tejto nerovnováhy – zvýšenie ceny – nie je možná (v „bezplatnom“ zdravotníctve predsa nijaké ceny za starostlivosť pacienti nepoznajú), vyšliapava si realita svoje vlastné chodníčky. Preto čakáme nekonečné hodiny na vyšetrenia, či kontroly v preplnených čakárňach, preto hľadáme všemožné konexie alebo lekárov podplácame. Je to nedôstojné, ponižujúce pre obidve strany a hlúpe. Premyslené zúženie rozsahu solidárneho balíka by preto v rozpore s väčšinovým očakávaním neznížilo, ale naopak zvýšilo dostupnosť zdravotnej starostlivosti.
Je pochopiteľné, že politici sa do redukcie toho, čo pacienti dostanú zo solidárneho balíka, príliš nehrnú. Je to nepopulárne a aj pri najlepších úmysloch eticky ťažké rozhodovanie: kto si vlastne môže byť istý, že presne vie, kade má ísť čiara medzi „bezplatnosťou“ a spoluúčasťou v zozname diagnóz alebo výkonov? Ako ju určiť a vedieť obhájiť v každej situácii? Môžeme sa však pozrieť do zahraničia a poučiť sa z tamojších skúseností.
Modelom s čiarou medzi bezplatnosťou a úhradou je napríklad Oregonský zdravotný model. Otázku, ako zúžiť rozsah, vyriešili v Oregone (USA) cestou spoločenských priorít. K jednotlivým diagnózam, ktoré odrážali zdravotný stav, sa najprv priradili zodpovedajúce zdravotné výkony, potrebné pre ich liečbu. Vznikli páry diagnóza – výkon. Odborníci i laici v sérii verejných diskusií zoradili tieto páry podľa subjektívnej miery dôležitosti. Do úvahy brali medicínske i spoločenské kritériá. Na prvom mieste nakoniec skončili poranenia hlavy a mozgu, na poslednom mieste krátko- a ďalekozrakosť.
Každý pár diagnóza/výkony v zozname priorít sa ocenil (cena výkonov krát ich frekvencia) a urobil sa medzisúčet. Tam, kde medzisúčet dosiahol objem disponibilných zdrojov, sa narysovala hrubá čiara. Výkony nad čiarou sú hradené, výkony pod čiarou nie.
Oregonský model funguje s modifikáciami už viac ako pätnásť rokov. Výhodou bola jeho ľahšia politická presaditeľnosť: v Oregone zúženie rozsahu znamenalo, že k hradenej zdravotnej starostlivosti získali prístup občania, ktorí ho dovtedy nemali. Tým sa oregonský prípad líši od Slovenska, kde (aspoň formálne) majú občania nárok na hradenú starostlivosť prakticky bez obmedzenia, hoci sa k nej vzhľadom na nerešpektovanie limitu disponibilných zdrojov nemusia vždy dostať.
Druhá Dzurindova vláda v rokoch 2002 -2006, ktorá rozbehla reformu zdravotníctva, s vytvorením katalógu výkonov a zavedením finančnej spoluúčasti pacientov za určité výkony a pri niektorých diagnózach v reforme počítala. Zásluhou ministra Zajaca existuje pár vecí, za ktoré i dnes treba platiť – bol znížený počet hradených umelých oplodnení, plne sa platí za interrupciu na žiadosť pacientky, platí sa za niektoré výkony v stomatológii, za všetky kozmetické plastické operácie či za objednanie sa na určitý termín do ambulancie.
Zásadné zúženie rozsahu by však bolo možné iba vtedy, ak by existoval katalóg výkonov a ich kategorizácia pre každú z 11 tisíc položiek, teda chorôb podľa klasifikácie WHO. Počas 14 mesiacov po schválení reformných zákonov fungovalo 56 lekárskych komisií podľa medicínskych odborov, ktoré tento katalóg pripravovali. V apríli 2006 vláda svojim nariadením Katalóg výkonov 2006 nakoniec schválila, ale v krátkom zostávajúcom čase do júnových volieb sa už nestihlo urobiť nič. Po voľbách Ficova vláda toto nariadenie zrušila, údajne bolo v rozpore s programovým vyhlásením vlády, hoci išlo len o zoznam všetkých výkonov, bez rozhodnutia o tom, ktoré budú spoplatnené a ktoré nie.
Dnes sa „solidárny balík“ zužovať nedá, pretože neexistuje platný katalóg výkonov. Je pritom zaujímavé, že v programovom vyhlásení prvej Ficovej vlády sa nachádzala aj veta, ktorá existenciu „sociálne únosnej“ miery spoluúčasti pacientov predpokladala. Vláda dokonca tiež deklarovala, že „považuje podporu nepovinného zdravotného poistenia za rozhodujúcu pri umožnení prístupu k zdravotnej starostlivosti nehradenej zo zdravotného poistenia a k zníženiu bezprostredného finančného dopadu spoluúčasti“ – aj tu je najlepšou a vlastne aj jedinou cestou k naplneniu tohto sľubu zníženie rozsahu solidárneho balíka. Toto sa však nenaplnilo pre stále neexistujúci katalóg výkonov.
Ako sme už uviedli, prvá Ficova vláda presadila protiústavný zákon o zákaze zisku zdravotných poisťovní a premiér súkromným poisťovniam vtedy odkázal, aby zarábali na doplnkovom a nie na verejnom zdravotnom poistení. Je isté, že súkromné zdravotné poisťovne by na doplnkovom poistení zarábali rady – tak ako na akomkoľvek inom poistení, ktoré môžu ponúkať. Lenže hoci mohli ponúkať aj zdravotné pripoistenie a do istej miery sa o to aj usilovali, čosi tu očividne nefungovalo. Tým nefungujúcim článkom bolo, že zdravotné poisťovne nemali čo ponúknuť za doplnkové poistenie, pretože nedošlo k čiastočnému obmedzeniu rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia. Dnes poisťovne prakticky nemajú čo poisťovať, pretože takmer všetko je hradené z verejného zdravotného poistenia.
Vláda Ivety Radičovej zrušila protiústavný zákon prvej vlády Roebrta Fica a rozhodla, že zdravotné poisťobne môžu dosahovať zisk za prísne a presne stanovených podmienok. Zaviedla tiež limity na doplatky na lieky pre dôchodcov a zdravotne ťažko postihnutých. Presadila novelu zákona o poskytovateľoch verejnej starostlivosti, ktorá o. i. rozširuje cez novelu Zákonníka práce okruh subjektov, na ktoré sa vzťahuje Zákonník práce, o zamestnancov vykonávajúcich zdravotnícke povolanie.
Kritické smerovanie
Už spomínaný rozvoj individuálneho zdravotného poistenia by priniesol do slovenského zdravotníctva viac zdrojov a tlačil by na vyššiu kvalitu zdravotnej starostlivosti. Druhou stránkou obmedzenej ponuky individuálneho zdravotného poistenia je aj to, že poskytovatelia zdravotnej starostlivosti majú len obmedzené schopnosti ponúknuť nadštandard ako sú lepšie izby, objednanie sa na presný termín a podobne. Navyše v zákone nie je ani zadefinovaný štandard zdravotnej starostlivosti, preto zdravotné poisťovne v tom čase zostali iba pri analýze možností.
Je to tak trochu bláznivý paradox: verejné zdravotné poistenie nestíha pokrývať všetky potreby občanov, ktorí vinou toho musia často platiť inak – zmareným časom či úplatkami. A to preto, že legálne vlastne takmer niet za čo platiť. Keby legálne platenie za zdravotnú starostlivosť bolo rozšírenejšie, zdravotné poisťovne by sa s nadšením pustili do práce a ponúkli by (tak ako v každej inej oblasti od áut až po životné poistenie) množstvo rôznych poistných produktov, ktorými by si budúci pacienti eliminovali hrozbu nezvládnuteľných finančných rizík.
Perspektívou sú reformy, nie ich rušenie
Pri zavedení finančnej spoluúčasti by malo ísť o neprioritné diagnózy – taký bol napokon aj plán reformného tímu okolo exministra zdravotníctva Rudolfa Zajaca. Tie by mali rôznu mieru spoluúčasti, od symbolickej pri vážnejších veciach až po 100-percentnú napríklad pri kozmetických zákrokoch. Katastrofické riziká (napríklad infarkty, mozgové príhody či rakovina) zostanú kryté solidárnym balíkom, nech už o tom bude rozhodovať akákoľvek vláda – už len preto, že sú vzhľadom na obrovské náklady spojené s ich liečbou komerčne prakticky nepoistiteľné. Hľadanie kritérií, ktoré budú rozhodovať o tom, ktorý výkon či diagnóza budú „zadarmo“ a pri ktorých si pacienti budú doplácať, nebude ľahké – nebolo také v žiadnej z krajín, kde tento proces podstúpili.
Proti zužovaniu solidárneho balíka sú dnes, prirodzene, ľudia, ktorí zdravotnú starostlivosť čerpajú vo zvýšenej miere (najmä starší ľudia, pretože až približne 80 percent všetkých zdrojov vyčerpá 10 percent populácie – a práve tí najstarší majú popri novorodencoch najvyšší index rizika). To môže byť problém, pretože populácia starne, dôchodcovia sa stávajú čoraz silnejšou voličskou skupinou a o nejaký čas už presadiť opatrenia, ktoré sa im nebudú páčiť, bude zrejme politicky takmer nemožné.
Zúžením solidárnosti by sa mohli zmeniť spoločenské motivácie – ak by bol systém nastavený tak, že by odmeňoval zodpovedné správanie a znevýhodňoval nezodpovedné (napríklad alkoholizmus, vysoko rizikové športy a rizikové povolania, fajčenie a pod.), mohli by klesnúť jeho náklady alebo by sa aspoň spomalil ich rast v čase rastúceho počtu seniorov. Tým však vzniká ďalšia skupina potenciálnych odporcov.
Proti sú aj politici, ktorí majú buď pred voľbami alebo ich obzor neprekračuje prítomnosť. Ale proti môžu byť za istých okolností aj reformátori. Zužovať rozsah preto, aby sme ušetrili zdroje v situácii, keď je zdravotnícky systém taký neefektívny a toľko peňazí sa v ňom zbytočne stráca, by zrejme nebolo úplne v poriadku. Diery v systéme, ktoré boli akotak utesnené, sa za posledné roky opäť zväčšujú a ak má byť táto otázka spravodlivo zodpovedaná, potom bude zavedeniu spoluúčasti pacientov predchádzať ďalšie pre daňových poplatníkov bolestivé „prekopávanie“ systému.
Zúženie rozsahu „bezplatného“ zdravotníctva by pomohlo všetkým, ktorých sa zdravotníctvo týka. Chýba málo: prestať si zakrývať oči pred realitou a nájsť trochu odvahy presadiť dobrú vec. Kým sa to nestane, budeme sedieť v plných čakárňach a listovať v zozname svojich známych či odkladať peniaze do obálok, aby sme tam už sedieť nemuseli.
Nie je možné na tomto priestore predstaviť zdravotnú politiku štátu za posledných 20 rokov samostatného Slovenska, ani všetky zdravotné reformy, ktoré prebehli a neuspeli. Úmyslom tohto príspevku bolo predstaviť trochu odlišný spôsob nazerania na zdravotnú politiku a ponúknuť čitateľom informácie, aby si aj sami boli schopní odpovedať na otázku, či slovenské zdravotníctvo skutočne potrebuje reformu a či sa jej aplikáciou posunie k lepšej efektivite, jednoducho povedané či by bolo slovenské zdravotníctvo po reforme lepšie ako pred ňou.
V momente, keď chceme do určitej miery objektívne ohodnotiť vplyv reformy, je nutné zdravotníctvo sledovať na troch samostatných úrovniach podľa nasledujúcich stanovených kritérií. Tieto úrovne sú: štát (vláda), lekár (poskytovateľ zdravotnej starostlivosti) a občan (pacient).
Z pohľadu štátu je kritérium lepšieho zdravotníctva definovateľné pomerne jednoducho – lepšie zdravotníctvo má finančne vyrovnané príjmy a výdavky, je oddlžené, samo neprodukuje žiadny nový dlh a v zásade štát do neho nemusí nijak razantnejšie priamo zasahovať.
Lepšie zdravotníctvo z pohľadu lekára je také, ktoré ho dostatočne motivuje finančne i morálne k poskytovaniu kvalitnej a efektívnej zdravotnej starostlivosti. Zdravotníctvo musí vnímať jeho individuálne potreby a schopnosti a musí mu k nim vytvoriť aj vhodné prostredie na ich využitie. Pre poskytovateľa zdravotnej starostlivosti z pohľadu inštitúcie je lepšie zdravotníctvo to, ktoré rovnako ako lekárovi necháva voľnosť na vlastné rozhodovanie, riadenie a konanie, a to v priestore, kde opätovne budú zohľadňované jeho schopnosti i kvalita a následne aj dostatočne finančne ohodnotené.
Pri určení toho, čo je lepšie zdravotníctvo na úrovni občana, sa dostávame do trochu problematickej oblasti a to kvôli tomu, že pre veľmi podstatnú časť obyvateľstva zohráva kľúčovú úlohu ani nie tak kvalita poskytovanej starostlivosti ako jej bezplatnosť. Domnievame sa však, že mieru bezplatnosti, resp. spoluúčasti pacienta nie je možné považovať za kritérium, podľa ktorého je možné zdravotníctvo hodnotiť.
Pre občana je lepšie také zdravotníctvo, ktoré rešpektuje jeho potreby a práva, umožňuje mu legálne požadovať naplnenie vlastných potrieb a to na úrovni medicínskej (poskytovanie zdravotnej starostlivosti), právnej (ochrana vlastných práv – možnosť kontroly poskytovanej zdravotnej starostlivosti), ale aj materiálnej (vytvorenie priestoru pre nadštandard – za úplatu). Zdravotníctvo, ktoré ho nenúti správať sa korupčne pre dosiahnutie vlastných práv, ktoré mu poskytuje dostatočnú a kvalitnú zdravotnú starostlivosť, uprednostňuje prevenciu pred liečbou a umožňuje mu slobodne si vyberať z jednotlivých poskytovateľov podľa ich kvality či služieb, ktoré mu ponúkajú.
- (ka)
